Форма 4
для осіб, що займаються науковою діяльністю за умови виконання функцій за напрямом професійної спеціалізації (підстава 4)

Інформація щодо відсутності перерви в роботі за фахом понад три роки 

Прізвище, ім’я, по батькові __________________________________________
Сертифікат (серія, №)          АТ___________________ Дата видачі__________
Професія 			 __________________________________________
Категорія 			 __________________________________________
Спеціалізація			 __________________________________________
Підстава подачі звернення*: 			 __________________________________________

Назва наукової роботи	Державний реєстраційний номер наукової роботи	Дата реєстрації наукової роботи	Остання дата виконання робіт**	

До повідомлення додаються копії документів в форматі pdf, засвідчені виконавцем.

Перелік доданих документів, що підтверджують напрямок професійної спеціалізації наукових досліджень (визначається відповідною саморегулівною організацією):
1. ___
2. ___
3. ___

Примітки: 
*Вказується відповідна підстава.
** - «Остання дата виконання робіт»  /цифрами/: __.__.____    
Вноситься один із варіантів:
а) Дата подання звернення (у разі дії підстави на час подання звернення); 
б) Дата припинення дії підстави (у разі закінчення дії підстави на час подання звернення).

ЗАЯВА про достовірність. 
Несу відповідальність за достовірність наданої інформації та відповідність копій поданих документів оригіналам таких документів. Копії документів, які додаються, засвідчую особистим підписом. 

«___».___.20__ р.                                 ________________                  __________________________
дата заповнення 				підпис                                        прізвище та ініціали

.